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工傷案件的認(rèn)定與賠付不僅關(guān)乎勞動(dòng)者的合法權(quán)益，更與各企事業(yè)單位的平穩(wěn)發(fā)展息息相關(guān)。在此，筆者將對(duì)工傷所涉及到的問(wèn)題一一分解，以供借鑒。

一、何為工傷？

工傷，是指勞動(dòng)者在從事職業(yè)活動(dòng)或者與職業(yè)活動(dòng)有關(guān)的活動(dòng)時(shí)所遭受的不良因素的傷害和職業(yè)病傷害。

二、工傷如何認(rèn)定?

1、應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

2、視同為工傷：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；

（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

3、不屬于工傷情形：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條 職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；

（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的；

（三）自殘或者自殺的。

三、工傷認(rèn)定中的幾種特殊情形

1、如何認(rèn)定“因工外出期間”？

《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》第五條規(guī)定：

（一）職工受用人單位指派或者因工作需要在工作場(chǎng)所以外從事與工作職責(zé)有關(guān)的活動(dòng)期間；

（二）職工受用人單位指派外出學(xué)習(xí)或者開(kāi)會(huì)期間；

（三）職工因工作需要的其他外出活動(dòng)期間。

職工因工外出期間從事與工作或者受用人單位指派外出學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)無(wú)關(guān)的個(gè)人活動(dòng)受到傷害，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)不認(rèn)定為工傷的，人民法院應(yīng)予支持。

2、如何認(rèn)定“上下班途中”？

《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》第六條規(guī)定：

（一）在合理時(shí)間內(nèi)往返于工作地與住所地、經(jīng)常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途中；

（二）在合理時(shí)間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中；

（三）從事屬于日常工作生活所需要的活動(dòng)，且在合理時(shí)間和合理路線的上下班途中；

（四）在合理時(shí)間內(nèi)其他合理路線的上下班途中。

四、工傷賠償項(xiàng)目

工傷賠償項(xiàng)目具體包括：醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、輔助器具費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、傷殘待遇、工亡待遇標(biāo)準(zhǔn)。

1、承擔(dān)主體：

①工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)的項(xiàng)目分類(lèi)：

醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、輔助器具費(fèi)、護(hù)理費(fèi)（部分）、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及工亡賠償

②用人單位承擔(dān)的項(xiàng)目分類(lèi)：

未報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)（部分）、停工留薪、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

2、具體分項(xiàng)：

（一）醫(yī)療費(fèi)

1、要求：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2、備注：用人單位沒(méi)有參加工傷保險(xiǎn)的，不是必須到簽有服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)

1、標(biāo)準(zhǔn)：由各工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。

2、要求：住院期間。

(三)交通費(fèi)、食宿費(fèi)

1、標(biāo)準(zhǔn)：由各工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。

2、要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)。

(四)康復(fù)治療費(fèi)

1、標(biāo)準(zhǔn)：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2、備注：依地方規(guī)定，康復(fù)治療需經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家評(píng)定。

(五)輔助器具費(fèi)：

1、標(biāo)準(zhǔn)：各省、直轄市工傷輔助器具限額標(biāo)準(zhǔn)。

2、要求：因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。

(六)停工留薪：

1、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

2、要求：停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月；傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

3、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和各地的停工留薪期分類(lèi)目錄確定，但確定的部門(mén)和程序，依地方規(guī)定。

(七)護(hù)理費(fèi)：

1、標(biāo)準(zhǔn)：(1)停工留薪期內(nèi)需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。

(2)評(píng)定傷殘后需要護(hù)理的，由工傷保險(xiǎn)基金支付。分三個(gè)等級(jí)：

① 完全生活不能自理，按統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%;

② 大部分生活不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%;

③ 部分生活不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%;

2、要求：生活護(hù)理費(fèi)需經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，工傷職工按月享受。

(八)一級(jí)至四級(jí)傷殘待遇：

1、標(biāo)準(zhǔn)：支付一次性傷殘補(bǔ)助金：一級(jí)傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為 21個(gè)月的本人工資；按月享受傷殘津貼：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的 75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，補(bǔ)足差額。

2、要求：保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位。工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，補(bǔ)足差額。用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

3、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算；本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算。

(九)五級(jí)、六級(jí)傷殘待遇：

1、標(biāo)準(zhǔn)：享受一次性傷殘補(bǔ)助金：五級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資；保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

2、要求：傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。經(jīng)職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位分別以其解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。

3、備注：本人工資的概念同上。

(十)七級(jí)至十級(jí)傷殘待遇：

1、標(biāo)準(zhǔn)：享受一次性傷殘補(bǔ)助金：七級(jí)傷殘為13個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資。

2、要求：勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位分別支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)，江蘇省2015年6月1日起已有最新標(biāo)準(zhǔn)。

(十一)工亡待遇標(biāo)準(zhǔn)：

1、喪葬補(bǔ)助金

標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。

2、供養(yǎng)親屬撫恤金

(1)按職工本人工資的一定比例發(fā)給由工亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。

(2)配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。

(3)核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。

3、供養(yǎng)親屬范圍：

(1)職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹；

(2)子女，包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女；

(3)父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母；

(4)兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。

4、一次性工亡補(bǔ)助金

(1)標(biāo)準(zhǔn)：上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

(2)要求：第一、傷殘職工停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其直系親屬享受《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條第一款規(guī)定的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金待遇；第二、一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿(mǎn)后死亡的，其直系親屬可以享受《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條第一款第(一)項(xiàng)的喪葬補(bǔ)助金、第(二)項(xiàng)規(guī)定的供養(yǎng)親屬撫恤金的待遇。

（十二）停發(fā)工傷保險(xiǎn)的情形

《工傷保險(xiǎn)條例》第四十條 工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險(xiǎn)待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的；

（三）拒絕治療的；

（四）被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。

提示

關(guān)于工傷的具體操作以及哪些情形可以認(rèn)定為工傷，是實(shí)踐中的操作難點(diǎn)。雖然法律已有明確規(guī)定，但員工發(fā)生事故傷害的情形千變?nèi)f化，需結(jié)合實(shí)際案例加以分析。因工傷賠償是最大程度地保護(hù)勞動(dòng)者，建議企業(yè)在用工時(shí)都應(yīng)及時(shí)為勞動(dòng)者辦理工傷保險(xiǎn)，以降低企業(yè)的法律風(fēng)險(xiǎn)和分散自身的法律責(zé)任。